Condemnen una asseguradora a retornar el cost d’una intervenció mèdica per incompliment de contracte

La companyia Plus Ultra de Seguros y Reaseguros ha estat obligada a retornar més de 21.000 euros, juntament amb els interessos corresponents, a un assegurat a qui no se li va abonar el percentatge de cobertura d'una intervenció mèdica que li garantia la pòlissa d'assegurança que tenia contractada. La sentència, dictada per un Jutjat de Barcelona a instàncies de la nostra cooperativa, ha considerat l'incompliment contractual fonamentat en l'existència d'una clàusula limitativa que restringia, condicionava i en aquest cas modificava el dret de la persona assegurada.

El cas es remunta a l'any 2018, després que a l'assegurat se li practiqués una intervenció quirúrgica complexa per un import de 30.000 euros. Per aquella intervenció va rebre tan sols 3.377 euros com a reemborsament de la companyia Plus Ultra, malgrat tenir una pòlissa de salut contractada des de feia més de vint anys que cobria el 80% del cost mèdic de lliure elecció. Segons la companyia, però, la quantitat percebuda responia a l'import límit per a totes les intervencions quirúrgiques malgrat que la mateixa pòlissa indicava un límit màxim anual de 94.000 euros i la modalitat mèdica de l'assegurat no tenia cap classe de limitació. Davant la disconformitat de l'assegurat es va demandar a la companyia per incompliment de contracte, sol·licitant el reemborsament dels 21.000 euros corresponen a la diferència entre allò ja abonat i el que s'hauria d'haver pagat en el seu moment.

La demanda que vam redactar es basa en el fet que la clàusula aplicada per la companyia és una clàusula limitativa perquè restringeix els drets de l'assegurat, i aquesta no compleix amb els requisits de la Llei de Contractes d'assegurances: cal que es redactin de manera clara i que es destaquin de forma especial. I el més important, que estiguin signades pel prenedor, i en el cas que ens ocupa no ho estaven.

La jutge va declarar que la clàusula era limitativa perquè modificava els drets de l'assegurat i posava un topall que condiciona i restringeix el dret de la persona assegurada a la indemnització o prestació garantida al contracte, un cop el risc objecte de l'assegurança s'ha produït i, per tant, era una clàusula que empitjorava la situació negocial de l'assegurat. La magistrada va apreciar que no es complien els requisits de l'article 3 de la Llei de Contractes d'assegurances i va declarar la inoposabilitat de la mateixa a l'assegurat i, en conseqüència, deixant la clàusula sense efecte, com si no hagués estat inclosa en la pòlissa.

Estem davant el cas d'una clàusula limitativa que no compleix els requisits i que desvirtua sobre manera una pòlissa que s'ha pagat durant més de vint anys i que ha estat contractada amb el ple convenciment que hi ha un límit anual molt superior al que la clàusula deia. Per tant, cal exigir a les asseguradores que les pòlisses que contractem compleixin els requisits legals i que si contenen clàusules limitatives que restringeixen els nostres drets aquestes han d'estar ben clares, destacades i signades, doncs d'haver sabut que existien limitacions com les de la pòlissa que ens ocupa, l'assegurat segurament no l'hauria contractat. Una clàusula d'aquest estil requereix que sigui consentida amb plena consciència de la seva incorporació. La pòlissa de Plus Ultra es comercialitzava amb dues idees clau que creaven l'expectativa: un reembors del 80% i un capital màxim anual de 94.000 euros.

Aquest cas ens adverteix que hem d'estar atents i que quan les companyies ens deneguen prestacions que tenim convenciment d'haver contractat cal estudiar les pòlisses per veure si realment les limitacions dels drets poden ser o no aplicables, doncs no sempre ho són.

  Demana cita, ara!